Bulle'tin N°74 - mai 2007
La splénomégalie myéloïde chronique est une maladie
rare, au long cours de la moelle osseuse, dont le développement peut
atteindre la rate et le foie. C’est une affection généralement
observée après 50-60 ans avec une légère prédominance
masculine. Son expression conjugue une atteinte tumorale des cellules souches
et une myélofibrose. Bien tolérée au début, cette
affection est marquée par une lente altération de l’état
général des patients accompagnée d’un tarissement progressif
de la moelle osseuse et d’un grossissement de la rate pouvant s’étendre
chez 50% des malades au foie.
Les manifestations et les caractéristiques de la maladie
Elles révèlent une atteinte clonale des cellules souches de la moelle osseuse affectant les lignées myéloïdes à l’origine de la production des globules blancs polynucléaires et monocytes, des globules rouges et des plaquettes. A l’instar de la leucémie myéloïde chronique, l’anomalie porte sur la prolifération des précurseurs des polynucléaires et non sur leur différenciation mais, contrairement à cette dernière, il n’existe pas de chromosome de Philadelphie. (Consulter le croquis)
Les signes cliniques souvent insidieux au début, se manifestent à la longue par une fatigue générale, des sueurs nocturnes, un amaigrissement et de la fièvre. Certains patients n’ont pas de symptômes particuliers, la maladie est alors découverte fortuitement à la suite d’un hémogramme ou d’un examen de routine.
Au commencement, l’analyse du sang révèle le plus souvent une augmentation des polynucléaires puis, au fur et à mesure de l’envahissement de la moelle par la fibrose, la numération sanguine montre une inversion du processus et un basculement vers une diminution de ces cellules. (Pour la fibrose, lire les explications ci-après)
Quant aux plaquettes, leur nombre dans le sang évolue tantôt vers une augmentation tantôt vers un déficit. Elles présentent en outre des anomalies de la taille et de la forme allant de la plaquette naine à la plus monstrueuse. La fibrose augmentant, l’évolution tend vers un abaissement du taux de plaquettes.
Les globules rouges souvent déformés « hématies
en larmes » sont les signes d’une anémie dont l’importance à
ses débuts varie selon les patients. Elle est caractérisée
par une diminution progressive du taux d’hémoglobine et une lente évolution
vers une insuffisance de production des hématies. La progression de la
fibrose est en grande partie responsable de ce processus. Il est par ailleurs
constaté une destruction excessive des globules rouges dans la rate.
(hémolyse) Enfin, selon l’avancée de la maladie, l’analyse du
sang peut révéler une érythromyélémie. (Pour
l’érythromyélémie, lire les explications ci-après)
Le micro-environnement
Le micro-environnement est un compartiment médullaire très complexe
qui reste en grande partie méconnu. Il joue un rôle majeur dans
la structuration et le fonctionnement de la moelle osseuse. Il comprend plusieurs
types de cellules et parmi elles, les fibroblastes producteurs du collagène
et de la réticuline, deux substances qui interviennent dans le soutien
et la cohésion du tissu médullaire. Par la sécrétion
de facteurs de croissance, il joue aussi un rôle de premier plan dans
la régulation de la production des cellules sanguines. (Hématopoïèse)
Les origines de la fibrose
Celles-ci sont mal connues mais certains chercheurs soupçonnent des
anomalies dans le dialogue moléculaire entre les cellules du micro-environnement
et celles issues de l’hématopoïèse. Selon une hypothèse,
la libération excessive de facteurs de croissance par les précurseurs
des plaquettes serait à l’origine d’une activation démesurée
des fibroblastes (cellules du micro-environnement) qui, en réponse à
cette sollicitation seraient conduits à produire de grosses quantités
de collagène. Ce n’est sans doute pas la seule anomalie de ce dialogue.
Evolution de la fibrose dans la moelle osseuse
Au premier stade de la maladie, l’analyse de la moelle fait état d’une densification de la trame de réticuline et du collagène, associée le plus souvent, (ce n’est pas toujours le cas) à une augmentation des précurseurs des globules blancs, et des plaquettes.
Au second stade d’évolution, le collagène augmente de volume
au dépens de la richesse cellulaire. Cet appauvrissement de la moelle
osseuse s’accompagne d’une altération de son architecture. Il s’ensuit
une érythromyélémie qui est la conséquence d’une
perturbation de l’hématopoïèse provoquée par l’avancée
de la fibrose. Cela signifie que les précurseurs des globules blancs
et des globules rouges qui doivent normalement évoluer dans la moelle
osseuse, se retrouvent en grandes quantités dans le sang.
Cette hématopoïèse défaillante est alors prise en
charge d’une manière anormale, alors que ce n’est pas leur rôle,
par la rate et chez un certains patients par le foie.
Le troisième niveau d’évolution de la maladie révèle
une accentuation de la diminution des cellules sanguines et une densification
suivie d’une altération de la trame osseuse qui peuvent être à
l’origine de vives douleurs.
Evolution et complications
Les complications principales sont la conséquence de l’évolution
de la myélofibrose qui étouffe la production des lignées
des précurseurs sanguins dans la moelle. La progression de la maladie
vers l’aplasie médullaire augmente le risque hémorragique et infectieux.
Des thromboses, une insuffisance cardiaque et des difficultés digestives
peuvent également survenir. La prise en charge d’une hématopoïèse
myéloïde anormale par la rate et le foie entraîne un grossissement
de ces organes et une hypertension (hypertension portale) ainsi qu’une augmentation
du taux d’acide urique en raison du traumatisme cellulaire important. La transformation
en leucémie aiguë s’observe chez 10 à 15% des patients.
Les traitements
Il s’agit dans un premiers temps de corriger les symptômes de l’anémie
par l’apport de transfusions sanguines, et l’usage de corticoïdes et d’androgènes.
Des concentrés de plaquettes sont également administrés
en cas d’hémorragies. Dans des situations plus compliquées, il
peut être pratiqué une ablation de la rate. Enfin, il existe des
soins particuliers pour corriger les excès d’acide urique et remédier
aux thromboses et à l’insuffisance cardiaque.
Des séances de chimiothérapie sont également prévues
comme traitement de fond. Actuellement, une nouvelle molécule est en
cours d’évaluation mais il est un peu tôt pour faire état
des résultats.
Il reste la greffe de moelle osseuse qui est le meilleur traitement de cette
pathologie. Elle est souvent proposée à des patients de moins
de 55 ans et donne de bons résultats.
Gilbert BODIER
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